אנדומטריטיס כרונית (דלקת כרונית ברירית הרחם): הגורם הסמוי לכשל השרשה והפלות חוזרות — לאור נייר העמדה הבינלאומי החדש (2026)

למאמר הראשי: כישלונות השרשה חוזרים — סיבות, בירור וטיפול.

השורה התחתונה: אנדומטריטיס כרונית (CE) היא דלקת סמויה וממושכת של רירית הרחם — לרוב ללא תסמינים כלל — שמהווה גורם מרכזי ומטופל לכשל השרשה חוזר, להפלות חוזרות ולאי-פוריות בלתי מוסברת. בפברואר 2026 פורסם נייר עמדה בינלאומי ראשון מסוגו (International Expert Consensus Statement), שבו 31 מומחים מ-15 מדינות גיבשו בשיטת Delphi 23 הצהרות קונצנזוס על אבחון וטיפול במחלה. עיקר החדשנות מבחינתי כמומחית להיסטרוסקופיה: ההיסטרוסקופיה האבחנתית עלתה לדרגת כלי אבחון מרכזי — עם חמישה סימנים מובהקים שניתן לזהות בזמן אמת בחלל הרחם.

מה חשוב לדעת בקצרה

• אנדומטריטיס כרונית היא מחלה "שקטה". כ-84% מהמומחים בקונצנזוס הסכימו שהיא בדרך כלל ללא תסמינים או עם תסמינים מעורפלים בלבד — בניגוד לדלקת חריפה שמתבטאת בחום וכאב. רבע מהנשים שמאובחנות אינן חשות דבר.
• הקשר לפוריות הוא הליבה. הקונצנזוס מצא הסכמה גבוהה במיוחד על הקשר בין CE לכשל השרשה חוזר (97%) ולהפלות חוזרות (94%).
• הטיפול עובד. כשמאבחנים ומטפלים — מטא-אנליזה הראתה שיעורי הריון, השרשה ולידת חי גבוהים משמעותית בנשים שה-CE שלהן נרפא, לעומת נשים עם דלקת מתמשכת.
• היסטרוסקופיה היא כלי אבחון מתפתח ומשמעותי. חמישה ממצאים היסטרוסקופיים מחשידים ל-CE, ובראשם ה-"strawberry aspect" (97% הסכמה) וה-micropolyps (94%).
• האבחנה הסופית עדיין היסטולוגית. צביעת CD138 (סמן לתאי פלזמה) עם סף של 5 תאי פלזמה ל-10 שדות מיקרוסקופ נותרה אמת המידה לאבחון ודאי.

מהי אנדומטריטיס כרונית?

אנדומטריטיס כרונית היא הפרעה דלקתית מקומית וממושכת של רירית הרחם, המאופיינת בחדירה חריגה של תאי פלזמה (Endometrial Stromal Plasma Cells) לרקמת החיבור של הרירית. בניגוד לדלקת חריפה — שמתבטאת בחום, כאב אגני והפרשה — הצורה הכרונית מתנהלת "מתחת לרדאר": היא אינה גורמת לתסמינים בולטים, ולכן לעיתים קרובות מאובחנת רק כשמתחילים לברר בעיית פוריות.

הגורם המרכזי, לפי הקונצנזוס (90% הסכמה), הוא זיהום חיידקי בחלל הרחם. החיידקים המעורבים אינם בהכרח "אקזוטיים" — מדובר לרוב בחיידקים נפוצים כמו Streptococcus, Escherichia coli, Enterococcus faecalis ו-Staphylococcus, וכן Mycoplasma ו-Ureaplasma. העובדה שטיפול אנטיביוטי מצליח להעלים את תאי הפלזמה ולשפר תוצאות מחזקת את ההשערה הזיהומית.

למה זה חשוב — הקשר לפוריות

זהו הלב של נייר העמדה, ואזור שבו אני פוגשת את המחלה במרפאה כמעט מדי שבוע. כאשר רירית הרחם נמצאת במצב דלקתי כרוני, נפגעת יכולת הקליטה (receptivity) שלה — החלון שבו היא מסוגלת לקלוט עובר. התוצאה: עוברים תקינים אינם נקלטים, או נקלטים ואובדים. זו אחת הסיבות הסמויות שאני בודקת בכל בירור של כשל השרשה חוזר.

ההצהרה הראשונה בקונצנזוס מקשרת בין CE למגוון מצבים, עם דרגות הסכמה גבוהות:

חשוב להבהיר בכנות: הקונצנזוס מציין במפורש שהקשר הסיבתי בין CE לבין אי-פוריות או אובדן הריון טרם הוכח באופן חד-משמעי. עם זאת, מטא-אנליזה שכללה מעל 4,000 נשים הראתה שלנשים עם CE שיעורי הריון ולידת חי נמוכים יותר — ושכאשר ה-CE נרפא בטיפול אנטיביוטי, התוצאות הרבייתיות השתפרו עד לרמת נשים ללא דלקת כלל.

התסמינים — למה זו "מחלה שקטה"

זו הסיבה המרכזית לכך ש-CE מוחמצת כל כך הרבה. ההצהרה בקונצנזוס (84% הסכמה) קובעת שהמחלה אסימפטומטית או אוֹליגוֹ-סימפטומטית — כלומר ללא תסמינים, או עם תסמינים עדינים ולא ספציפיים שקל לייחס לדברים אחרים:

• דימום בין-וסתי קל או הכתמות
• אי-נוחות באגן
• הפרשה מוגברת (לויקוריאה)
• דימום וסתי ממושך

אף אחד מהתסמינים הללו אינו ייחודי ל-CE, ורבים מהמקרים מתגלים אך ורק בבירור פוריות. המסקנה המעשית: היעדר תסמינים אינו שולל את האבחנה.

גורמי סיכון

הקונצנזוס זיהה ארבעה גורמי סיכון עצמאיים להתפתחות CE:

• שימוש ממושך בהתקן תוך-רחמי (71%) — נטייה להצטברות תאי פלזמה גם לאחר הוצאת ההתקן
• וסת ממושכת (71%)
• דימום רחמי לא טיפוסי (74%)
• אובדן הריון / הפלה (81%)

איך מאבחנים — שלושה כלים משלימים

אחד החידושים החשובים בנייר העמדה הוא ההכרה ש-CE מאובחנת בצורה הטובה ביותר בשילוב של שלוש שיטות, שכל אחת מהן משלימה את האחרות:

1. היסטופתולוגיה עם צביעת CD138 — אמת המידה

ביופסיה של רירית הרחם נותרה הבסיס לאבחון ודאי (94% הסכמה). הוספת צביעה אימונוהיסטוכימית ל-CD138 — סמן ייחודי לתאי פלזמה — משפרת משמעותית את הרגישות, הספציפיות ואת ההסכמה בין בודקים, לעומת צביעה רגילה בלבד (90% הסכמה). הסף שאומץ לאבחון: 5 תאי פלזמה ל-10 שדות מיקרוסקופ בהגדלה גבוהה (81% הסכמה).

נקודה מעשית חשובה: הקונצנזוס ממליץ לבצע את הדגימה בשלב הפוליפרטיבי (החצי הראשון של המחזור), שבו צפיפות תאי הפלזמה גבוהה יותר וקלה יותר לזיהוי. דגימה במריחה (smear) או במברשת אינה מתאימה — נדרשת ביופסיה.

2. היסטרוסקופיה אבחנתית — חמישה סימנים בזמן אמת

זהו, מבחינתי, החלק המרגש בנייר העמדה. ההיסטרוסקופיה האבחנתית, שמאפשרת לי לראות את חלל הרחם ישירות ובהגדלה, זוהתה ככלי אבחון מינימלי-פולשני ומשמעותי. הקונצנזוס הגדיר חמישה ממצאים היסטרוסקופיים המחשידים ל-CE:

חשוב לשמור על פרופורציה ויושרה מקצועית: הקונצנזוס מדגיש (74% הסכמה) שקיימת אי-התאמה מסוימת בין הממצא ההיסטרוסקופי לאבחנה ההיסטולוגית, ושהיסטרוסקופיה לבדה אינה מספיקה לאבחנה ודאית. הכוח האמיתי הוא בשילוב: היסטרוסקופיה שמכוונת את הביופסיה בדיוק לאזורים החשודים.

3. מיקרוביולוגיה מולקולרית

התקדמות בריצוף גנטי (16S rRNA) ובבדיקות PCR מאפשרת כיום לזהות מגוון רחב של חיידקים בחלל הרחם — כולל כאלה שלא ניתן לגדל בתרבית רגילה (77% הסכמה). זהו כלי משלים מתפתח, שעדיין נדרשים לגביו מחקרים נוספים.

הטיפול

נייר העמדה מבחין בין שני מסלולי טיפול, לעיתים משולבים:

• טיפול אנטיביוטי — כאשר CE מאובחנת בנשים עם רקע של כשל השרשה חוזר (84% הסכמה) או הפלות חוזרות (71% הסכמה), טיפול אנטיביוטי עשוי לשפר את תוצאות ההריון בהמשך. הדוקסיציקלין הוא הטיפול המקובל בקו ראשון.
• טיפול כירורגי (היסטרוסקופי) — כאשר CE מופיעה יחד עם פתולוגיה מבנית, יש לתת עדיפות לתיקון הכירורגי: פוליפים (87%), הידבקויות תוך-רחמיות (87%) והידרוסלפינקס (81%). הסרה היסטרוסקופית של פוליפ לבדה הראתה שיפור בדלקת ביותר מ-89% מהמקרים.

הקונצנזוס גם מתריע (90% הסכמה) על בעיית העמידות לאנטיביוטיקה ועל הצורך בשימוש מושכל ומבוקר.

ההמלצה שלי במרפאה

נייר העמדה הזה מנסח באופן מסודר את הגישה שאני מיישמת כבר שנים: אצל אישה עם כשל השרשה חוזר, הפלות חוזרות או אי-פוריות בלתי מוסברת — אנדומטריטיס כרונית חייבת להיות על שולחן הבירור, גם כשאין שום תסמין.

היתרון של היסטרוסקופיה אבחנתית במרפאה הוא שאני יכולה לראות בעיניי את הסימנים המחשידים — את ה-strawberry aspect, את המיקרו-פוליפים — ובאותה פעולה לכוון ביופסיה במדויק לאזור הדלקתי, במקום דגימה "עיוורת". השילוב הזה, של ראייה ישירה יחד עם אישוש היסטולוגי בצביעת CD138, הוא הדרך המדויקת ביותר לאבחן מחלה שאחרת נשארת סמויה — ולפתוח את הדלת לטיפול פשוט ויעיל שיכול לשנות תוצאה של מסע פוריות שלם.

מאמרים קשורים

• כישלונות השרשה חוזרים: סיבות, בירור וטיפול — מדריך מקיף
• היסטרוסקופיה ופוריות: כיצד ניתוח תוך-רחמי משקם את יכולת ההריון
• היסטרוסקופיה אבחנתית ללא כאב — איך עושים ומה מרגישים
• פוליפ ברחם: תסמינים, סיבות, אבחון וטיפול
• הידבקויות בחלל הרחם (תסמונת אשרמן)

מקורות וקריאה נוספת

• Kitaya K, Kuroda K, Jwa SC, et al. International Expert Consensus Statement on Chronic Endometritis: A Comprehensive Literature Review and Modified e-Delphi Study. Reproductive Medicine and Biology. 2026;25:e70066.
• European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE), Good Practice Recommendations on Recurrent Implantation Failure (RIF), 2023.

---

גילוי נאות רפואי: המידע במאמר נועד להעשרת הידע בלבד ואינו מחליף ייעוץ רפואי אישי. החלטות אבחנתיות וטיפוליות יש לקבל לאחר התייעצות עם רופא/ת נשים מוסמך/ת, בהתאם לנתונים האישיים שלך.

ד"ר הילה גולדשטיין — מומחית בגינקולוגיה וכירורגיה היסטרוסקופית. המרפאה ממוקמת באסותא רמת החייל ובבית החולים רפאל, ת״א. לזימון ייעוץ אישי: 03-7752000 (בפורמט בינלאומי: +972-3-775-2000).