טיפול בשאריות שליה: המדריך המלא מהתערבות ראשונית ועד החלמה

שאריות שליה (Retained Placenta) הוא סיבוך מיילדותי המתרחש כאשר השליה, כולה או חלקה, אינה נפרדת מדופן הרחם ויוצאת באופן טבעי לאחר לידת התינוק. מצב זה נחשב למצב חירום רפואי, שכן הסיכון המרכזי והמיידי הכרוך בו הוא דימום מסיבי לאחר לידה (Postpartum Hemorrhage – PPH), אשר עלול להיות מסכן חיים. הטיפול במצב זה דורש פעולה מהירה, מדויקת ומדורגת, שמטרתה העיקרית היא ריקון מלא של הרחם כדי לאפשר לו להתכווץ ביעילות ולעצור את הדימום.

מאמר זה נועד להיות המקור המקיף והמעמיק ביותר בנושא הטיפול בשאריות שליה. נפרט את כל שלבי הטיפול, החל מהפעולות הראשוניות והשמרניות בחדר הלידה, דרך התערבויות פולשניות כמו הוצאה ידנית, ועד לפתרונות הכירורגיים הנדרשים במקרים של שאריות חלקיות או סיבוכים. נסביר מהי כל פעולה, מדוע היא מבוצעת, ומהן ההשלכות שלה על תהליך ההחלמה. המטרה היא להעניק לך ולמשפחתך הבנה מלאה של המצב, להפיג את החרדה הכרוכה בו, ולספק את כל המידע הדרוש כדי לעבור את החוויה המורכבת הזו בצורה המיטבית.

מהו הטיפול ומדוע הוא כל כך קריטי?

השלב השלישי של הלידה הוא פרק הזמן שבין לידת התינוק לבין יציאת השליה. במצב תקין, שלב זה אורך עד 30 דקות, ולעיתים עד שעה. במהלך זמן זה, הרחם ממשיך להתכווץ, מה שגורם לשליה להיפרד מדופן הרחם (בדומה לקילוף) ולגלוש החוצה.

כאשר השליה אינה יוצאת, או שחלקים ממנה נותרים מאחור, הרחם אינו יכול להשלים את תהליך ההתכווצות החיוני שלו. כלי הדם הגדולים שנחשפו באזור בו הייתה מחוברת השליה נותרים פתוחים ומדממים ללא הרף. לכן, מטרת העל של הטיפול היא אחת: להוציא את כל רקמת השליה מהרחם, ולאפשר לשריר הרחם להתכווץ ולעצור את הדימום.

הטיפול בשאריות שליה מתנהל כפרוטוקול מדורג, המתחיל מהפעולות הפשוטות והשמרניות ביותר, ומתקדם לפעולות פולשניות יותר רק במידת הצורך.

השלב הראשון: טיפול שמרני ומיידי בחדר הלידה

כאשר חולפות 30 דקות מהלידה והשליה טרם יצאה, הצוות הרפואי בחדר הלידה יתחיל בביצוע סדרת פעולות שמטרתן לעודד את יציאת השליה באופן טבעי ככל הניתן.

ניהול אקטיבי של השלב השלישי

חשוב לציין כי ברוב בתי החולים כיום, נוקטים בגישה של "ניהול אקטיבי" של השלב השלישי, אשר הוכחה כמפחיתה משמעותית את הסיכון לשאריות שליה ולדימום. גישה זו כוללת מתן שגרתי של זריקת פיטוצין (אוקסיטוצין סינתטי) לשריר הירך של היולדת מיד לאחר לידת התינוק, מה שמעודד התכווצויות רחם חזקות ויעילות.

פעולות לעידוד התכווצות הרחם

• הנקה או גירוי פטמות: הנחת התינוק על חזה האם ("עור לעור") ועידוד הנקה ראשונית גורמים לשחרור טבעי של הורמון האוקסיטוצין בגוף האם. אוקסיטוצין הוא ההורמון האחראי על התכווצויות הרחם (וכן על שחרור החלב), ולכן הנקה יכולה לסייע רבות בהיפרדות השליה.
• עיסוי רחמי (Fundal Massage): המיילדת או הרופא יבצעו עיסוי לחלקו העליון של הרחם דרך דופן הבטן. העיסוי מעודד את שריר הרחם להתכווץ ומסייע "לסחוט" אותו, בתקווה שהדבר יתרום להיפרדות השליה.
• ריקון שלפוחית השתן: שלפוחית שתן מלאה תופסת מקום באגן ויכולה להפריע פיזית לרחם להתכווץ כראוי. במקרים רבים, החדרת קטטר לריקון מהיר של השלפוחית יכולה לפתור את הבעיה.

טיפול תרופתי (אוטרוטוני)

במקביל לפעולות הפיזיות, יינתן טיפול תרופתי שמטרתו לגרום להתכווצויות רחם חזקות. תרופות אלו ניתנות בדרך כלל בעירוי לווריד.

• אוקסיטוצין (פיטוצין): זוהי תרופת הבחירה הראשונה, והיא מחקה את פעולת ההורמון הטבעי בגוף.
• תרופות נוספות: אם אוקסיטוצין אינו מספיק, ניתן להוסיף תרופות נוספות כמו מת'רגין, דורמיקום או ציטוטק, אשר פועלות במנגנונים שונים כדי לגרום להתכווצות שריר הרחם.

משיכה מבוקרת של חבל הטבור (Controlled Cord Traction)

זוהי פעולה המבוצעת על ידי רופא או מיילדת מנוסים בלבד. תוך כדי הפעלת לחץ נגדי על הרחם דרך דופן הבטן (כדי למנוע את היפוך הרחם, סיבוך נדיר ומסוכן), מופעלת משיכה עדינה ומבוקרת בחבל הטבור, במטרה לסייע לשליה שכבר נפרדה לגלוש החוצה.

השלב השני: הוצאה ידנית של השליה (Manual Removal)

אם כל הפעולות השמרניות לא הועילו, השליה עדיין לא יצאה והדימום נמשך או מתגבר, אין מנוס מביצוע הוצאה ידנית של השליה. זוהי פעולה פולשנית אך הכרחית ומצילת חיים, והיא מהווה את הטיפול הסטנדרטי במצב של שאריות שליה שאינן מגיבות לטיפול ראשוני.

כיצד מתבצעת הפעולה?

הפעולה מתבצעת בחדר הלידה או בחדר ניתוח, ותמיד תחת אלחוש יעיל. אם ליולדת כבר יש הרדמה אפידורלית, ניתן להוסיף חומר הרדמה דרך הצנתר. אם לא, תינתן הרדמה ספינלית או הרדמה כללית קצרה.

1. אלחוש והכנה: לאחר שהיולדת מורדמת והאזור מחוטא, הרופא/ה לובש/ת כפפות סטריליות ארוכות.
2. החדרת היד: הרופא/ה מחדיר/ה יד אחת דרך הנרתיק וצוואר הרחם אל תוך חלל הרחם. היד השנייה מונחת על בטנה של היולדת כדי לייצב את הרחם.
3. הפרדת השליה: באמצעות קצות האצבעות, הרופא/ה מאתר/ת את מישור ההיפרדות בין השליה לדופן הרחם, ובתנועה עדינה מפריד/ה אותה מהדופן, בדומה לקילוף.
4. הוצאת השליה: לאחר שהשליה הופרדה לחלוטין, הרופא/ה אוחז/ת בה ומוציא/ה אותה בעדינות החוצה דרך צוואר הרחם.
5. בדיקת הרחם: לאחר הוצאת השליה, הרופא/ה יבצע/תבצע סריקה נוספת עם היד בתוך הרחם כדי לוודא שלא נותרו שאריות רקמה או קרישי דם.
6. בדיקת השליה: השליה שהוצאה נבדקת בקפידה כדי לוודא שהיא שלמה ולא חסרים בה חלקים (קוטילדונים).

לאחר הפעולה, יינתנו תרופות לכיווץ הרחם ועיסוי רחמי כדי לוודא שהדימום נעצר. לרוב, היולדת תקבל גם טיפול אנטיביוטי מניעתי.

נקודה למחשבה: הרעיון של הוצאה ידנית עלול להישמע מאיים ומפחיד. חשוב לזכור שזוהי פרוצדורה סטנדרטית, בטוחה ומצילת חיים. היא מבוצעת תמיד תחת הרדמה יעילה, וההתאוששות ממנה בדרך כלל מהירה.

השלב השלישי: טיפול בשאריות חלקיות (לאחר יציאת השליה)

לפעמים, רוב השליה יוצאת באופן תקין, אך בבדיקתה מתגלה שחסר בה חלק. במקרים אחרים, האבחנה מתבצעת רק ימים או שבועות לאחר הלידה, כאשר היולדת מפתחת תסמינים של דימום מתמשך או זיהום. במצבים אלו, הטיפול מתמקד בהוצאת השאריות הספציפיות.

אבחון

האבחון מתבסס על תלונות היולדת ועל בדיקת אולטרסאונד. באולטרסאונד ניתן לזהות רקמה חשודה בחלל הרחם, בעלת מראה ואספקת דם המאפיינים רקמה שלייתית.

אפשרויות הטיפול

• גרידה (D&C – Dilatation and Curettage): זוהי הפעולה הנפוצה במקרים אלו. תחת הרדמה, מרחיבים את צוואר הרחם ומרוקנים את חלל הרחם באמצעות מכשיר שאיבה או קורטה (מכשיר דמוי כפית). חסרונה של הפעולה הוא שהיא "עיוורת" ועלולה לפגוע ברירית הרחם הבריאה, ובכך להעלות את הסיכון להידבקויות תוך-רחמיות (תסמונת אשרמן) בעתיד.
• היסטרוסקופיה ניתוחית: זוהי הגישה המועדפת והמתקדמת יותר. בפעולה זו, מוחדרת מצלמה זעירה לחלל הרחם המאפשרת לרופא לראות את שארית השליה באופן ישיר ולהסיר אותה במדויק, ללא פגיעה מיותרת ברקמה הבריאה שמסביב. גישה זו מפחיתה משמעותית את הסיכון לסיבוכים ארוכי טווח.

המקרה המיוחד של שליה נעוץ (Placenta Accreta)

במקרים נדירים, הסיבה לכך שהשליה אינה נפרדת היא מצב פתולוגי הנקרא "שליה נעוצה". במצב זה, סיסי השליה צומחים עמוק מדי לתוך שריר הרחם, ולעיתים אף חודרים אותו. ניסיון להפריד שליה כזו באופן ידני עלול לגרום לדימום קטסטרופלי.

• אבחון: שלית נעוץ מאובחנת בדרך כלל עוד במהלך ההיריון באמצעות בדיקות אולטרסאונד מתקדמות.
• טיפול: הטיפול במצב זה מורכב ודורש צוות רב-תחומי מיומן. הלידה תתבצע בניתוח קיסרי מתוכנן, וברוב המקרים, לאחר הוצאת התינוק לא יבוצע ניסיון להפריד את השליה, אלא תבוצע כריתת רחם (היסטרקטומיה) כדי למנוע את הדימום מסכן החיים.

החלמה והתאוששות לאחר הטיפול

ההתאוששות תלויה בסוג הטיפול שניתן ובכמות הדם שהאישה איבדה.

• התאוששות פיזית:
  • מעקב: לאחר הפעולה, תהיי תחת השגחה צמודה לווידוא שהדימום פוחת והרחם נשאר מכווץ.
  • אנמיה: איבוד דם משמעותי יטופל באמצעות מתן נוזלים, תוספי ברזל, ובמידת הצורך, עירוי דם.
  • כאב: ייתכנו כאבים דמויי מחזור, המטופלים היטב במשככי כאבים.
  • מנוחה: חשוב להקפיד על מנוחה בימים הראשונים, ולאפשר לגוף להתאושש.
• התאוששות רגשית:
  • החוויה של שאריות שליה ודימום לאחר לידה יכולה להיות טראומטית ומפחידה מאוד. תחושות של חרדה, בלבול ואפילו אבל על חווית הלידה "שהשתבשה" הן טבעיות ונורמליות.
  • אל תהססי לבקש תמיכה נפשית מבן/בת הזוג, מהמשפחה, מחברים או מאנשי מקצוע. שיתוף החוויה יכול לסייע בעיבוד הטראומה.

שאלות ותשובות

שאלה: האם אני בסיכון מוגבר לשאריות שליה בלידה הבאה?

תשובה: כן, היסטוריה של שאריות שליה בלידה קודמת מהווה גורם סיכון להישנות המצב. חשוב מאוד ליידע את הצוות הרפואי שילווה אותך בהיריון ובלידה הבאים על ההיסטוריה שלך, כדי שיוכלו להיות ערוכים ולנקוט בצעדים להפחתת הסיכון, כמו ניהול אקטיבי קפדני של השלב השלישי.

שאלה: האם הטיפול בשאריות שליה פוגע בפוריות?

תשובה: הוצאה ידנית של השליה, כאשר היא מבוצעת כהלכה, אינה אמורה לפגוע בפוריות. הסיכון העיקרי לפוריות נובע מהצורך בפעולות כירורגיות תוך-רחמיות כמו גרידה, אשר נושאות סיכון ליצירת הידבקויות (תסמונת אשרמן). זו אחת הסיבות המרכזיות להעדיף טיפול בהיסטרוסקופיה במידת האפשר.

שאלה: כמה זמן נמשך הדימום לאחר הטיפול?

תשובה: לאחר ריקון מלא של הרחם, הדימום הכבד אמור להיפסק. עם זאת, דימום קל עד בינוני (לוכיה), בדומה למשכב לידה רגיל, צפוי להימשך מספר שבועות. אם הדימום מתגבר שוב, מלווה בקרישים גדולים או בריח רע, יש לפנות מיד לבדיקה.