פוליפ רחמי (אנדומטריאלי): האבחון והטיפול בגידול השפיר שגורם לדימום

מבוא: מהו פוליפ רחמי?

בתוך הארסנל האבחוני והטיפולי של הגינקולוגיה, ההתמודדות עם פוליפים רחמיים היא אחת השכיחות והחשובות. פוליפ רחמי, או בשמו המדויק יותר, פוליפ של רירית הרחם (Endometrial Polyp), הוא גידול-יתר (overgrowth) מקומי ושפיר בדרך כלל, הנוצר מהרירית המצפה את חלל הרחם (האנדומטריום). פוליפים יכולים להופיע כיחידים או כמרובים, גודלם יכול לנוע ממילימטרים ספורים (כגודל גרגר שומשום) ועד למספר סנטימטרים (כגודל כדור גולף), והם יכולים למלא את כל חלל הרחם.

בניגוד לשרירן (מיומה), שמקורו ברקמת השריר של הרחם, הפוליפ מורכב מאותם האלמנטים המרכיבים את רירית הרחם עצמה: בלוטות (glands), רקמת חיבור תומכת (stroma) ומערכת של כלי דם, כל אלו עטופים בשכבת תאי אפיתל. לרוב, הפוליפ מחובר לדופן הרחם באמצעות בסיס רחב או גבעול (pedicle).

פוליפים יכולים להתפתח בכל אישה מגיל קבלת הווסת ועד לאחר המנופאוזה, אך שכיחותם עולה משמעותית עם הגיל, ומגיעה לשיאה בקרב נשים בגיל המעבר (פרי-מנופאוזה) ובנשים לאחר גיל המעבר (פוסט-מנופאוזה). למרות שרובם המכריע של הפוליפים הם שפירים, הם מהווים גורם מרכזי לדימום רחמי לא-תקין ועלולים, במקרים מסוימים, להשפיע על הפוריות או להכיל בתוכם שינויים טרום-סרטניים או סרטניים. לפיכך, אבחונם המדויק וטיפול נכון בהם הם בעלי חשיבות קלינית עליונה.

אטיולוגיה וגורמי סיכון: מה גורם לפוליפ לצמוח?

המנגנון המדויק מאחורי היווצרות פוליפים אינו מובן לחלוטין, אך העדות המדעית מצביעה בבירור על תפקיד מרכזי להורמון האסטרוגן. רירית הרחם היא רקמה דינמית המגיבה למחזורי ההורמונים החודשיים. אסטרוגן גורם לרירית לשגשג ולהתעבות, וההשערה היא שפוליפ רירית הרחם הוא תוצאה של צמיחת-יתר מוקדית של הרירית, שאינה מגיבה באופן תקין להורמון הפרוגסטרון (האמור לייצב את הרירית ולגרום לנשירתה בווסת) או שהיא רגישה במיוחד לאסטרוגן.

מספר גורמי סיכון זוהו כמעלים את הסבירות להתפתחות פוליפים:

1. גיל: השכיחות עולה עם הגיל, וגבוהה ביותר בנשים בגילאי 40-59.
2. טיפול בטמוקסיפן (Tamoxifen): זהו גורם הסיכון המשמעותי והידוע ביותר. טמוקסיפן היא תרופה הנמצאת בשימוש נרחב לטיפול ומניעה של סרטן שד תלוי-אסטרוגן. בעוד היא פועלת כאנטי-אסטרוגן ברקמת השד, היא פועלת כאגוניסט (ממריץ) אסטרוגני חלש על רירית הרחם, ובכך מעודדת היווצרות פוליפים ברחם, היפרפלזיה (עיבוי-יתר) ואף מעלה במעט את הסיכון לסרטן רירית הרחם.
3. השמנת יתר (Obesity): רקמת השומן בגוף היא אתר לייצור היקפי של אסטרוגן. לכן, אצל נשים עם עודף משקל, רמות האסטרוגן גבוהות יותר באופן כרוני, מה שמהווה גירוי מתמיד לרירית הרחם.
4. טיפול הורמונלי חליפי (HRT): טיפול המכיל אסטרוגן ללא תוספת מספקת של פרוגסטרון עלול להגביר את הסיכון.
5. יתר לחץ דם: נמצא קשר סטטיסטי בין יתר לחץ דם לבין הימצאות פוליפים, אם כי המנגנון הביולוגי אינו ברור.
6. תסמונות גנטיות: במקרים נדירים, פוליפים יכולים להיות חלק מתסמונות גנטיות כמו תסמונת לינץ' (Lynch Syndrome) או תסמונת קאודן (Cowden Syndrome).

הקשר לממאירות: מתי פוליפ רחמי צריך להדאיג?

זוהי אחת השאלות הקריטיות והחשובות ביותר עבור מטופלות ורופאים. התשובה המרגיעה היא שרובם המוחלט של הפוליפים הרחמיים הם שפירים לחלוטין. עם זאת, קיים סיכון קטן שהפוליפ יכיל בתוכו תאים טרום-סרטניים (היפרפלזיה א-טיפית) או תאים סרטניים (קרצינומה של רירית הרחם).

שיעור הממאירות הכולל בפוליפים הנכרתים נע בספרות הרפואית בין 0.5% ל-4.8%, אך סיכון זה אינו אחיד ומשתנה דרמטית בהתאם למאפייני המטופלת:

• בנשים לפני גיל המעבר וללא תסמינים, הסיכון לממאירות הוא נמוך ביותר (פחות מ-1.5%).
• הסיכון עולה משמעותית בנשים לאחר גיל המעבר, ובמיוחד באלו הסובלות מדימום. בנשים פוסט-מנופאוזליות עם דימום, הסיכון לממאירות בפוליפ רירית הרחם יכול להגיע ל-5-10%.

גורמי הסיכון העיקריים למציאת ממאירות בתוך פוליפ הם:

• • גיל המעבר 
  • נוכחות של דימום לא תקין
  • גודל הפוליפ (פוליפים שגודלם עולה על 1.5 ס"מ נחשבים בעלי סיכון גבוה יותר)
  • שימוש בטמוקסיפן
  • יתר לחץ דם 
  • השמנת יתר
  • אי פריון 

לאור נתונים אלו, הגישה הטיפולית מחמירה יותר בפוליפים המתגלים אצל נשים לאחר גיל המעבר, ובכל מקרה של דימום לא תקין.

תסמינים קליניים

בדומה לשרירנים ברחם, פוליפים רבים הם א-תסמיניים  ומתגלים במקרה בבדיקת אולטרסאונד שגרתית או במהלך בירור של בעיה אחרת. כאשר פוליפים ברחם כן גורמים לתסמינים, הביטוי השכיח והעיקרי הוא דימום רחמי לא תקין (AUB), שיכול להופיע במגוון צורות:

• דימום בין-וסתי (Intermenstrual bleeding): הופעת כתמי דם או דימום קל בין מחזור למחזור. זהו התסמין האופייני ביותר.
• דימום וסתי כבד (Menorrhagia): וסתות ארוכות או כבדות מהרגיל.
• דימום לא סדיר: איבוד דפוס הווסת הרגיל.
• דימום לאחר גיל המעבר (Postmenopausal bleeding): זהו תמיד סימן אזהרה המחייב בירור מיידי ומעמיק, שכן הוא יכול להצביע על פוליפ ברירית הרחם, אטרופיה של הרירית, אך גם על סרטן רירית הרחם.
• אי-פריון או קושי להרות: פוליפים עלולים להפריע לפוריות באמצעות מספר מנגנונים משוערים: הפרעה מכנית להשתרשות העובר, יצירת סביבה דלקתית בחלל הרחם, או שינוי ברצפטיביות (ההיענות) של רירית הרחם להורמונים.
• הפרשה נרתיקית: לעיתים, פוליפ גדול עלול לגרום להפרשה דמית או מימית מוגברת.

אבחון פוליפים ברחם

האבחון מתבסס על שילוב של תלונות המטופלת ובדיקות הדמיה של חלל הרחם:

1. אולטרסאונד בגישה נרתיקית: זוהי בדרך כלל בדיקת הקו הראשון. בבדיקה זו ניתן לראות לעיתים עיבוי לא סדיר של רירית הרחם או מבנה בהיא מוגדר היטב בתוך חלל הרחם. לעיתים ניתן לזהות גם את כלי הדם המזין את הפוליפ ("feeding vessel") באמצעות דופלר צבע.
2. סונוהיסטרוגרפיה (הידרוסונוגרפיה / SIS): נחשבת ל"תקן הזהב" להדמיה של חלל הרחם. במהלך בדיקת אולטרסאונד וגינלי, מוזלפת תמיסת מלח (סליין) סטרילית אל תוך חלל הרחם. הנוזל מנפח בעדינות את החלל ומפריד בין הדפנות, ובכך מאפשר לזהות, למדוד ולמקם במדויק פוליפים ובליטות אחרות, ולהבדילם מעיבוי כללי של הרירית.
3. היסטרוסקופיה: זוהי הפרוצדורה הדפיניטיבית לאבחון וטיפול בפוליפים. כפי שהורחב במאמר הראשון, היסטרוסקופיה מאפשרת הסתכלות ישירה ובזמן אמת אל תוך חלל הרחם. הרופא/ה יכול/ה לראות את הפוליפ, להעריך את גודלו, מיקומו המדויק ומראהו, ובאותה פעולה גם לכרות אותו בשלמותו. גישת ה-"See and Treat" מהווה יתרון גדול ביותר של ההיסטרוסקופיה.
4. גרידה (D&C) וביופסיית פיפל: בעבר, גרידה הייתה הדרך המקובלת לבירור דימום. כיום, ברור כי זוהי שיטה נחותה ולא יעילה לאבחון או טיפול בפוליפים. מכיוון שהיא מתבצעת באופן "עיוור", המגרדת עלולה לפספס את הפוליפ לחלוטין או לכרות אותו באופן חלקי בלבד. ביופסיית פיפל (דגימת רירית הנלקחת במרפאה) יכולה לדגום במקרה רקמה מהפוליפ, אך לרוב תחמיץ אותו.

אפשרויות הטיפול

הטיפול בפוליפ תלוי בגודלו, בתסמינים שהוא גורם, בגיל המטופלת ובגורמי הסיכון לממאירות.

• מעקב (Expectant Management): עבור פוליפים קטנים (לרוב מתחת ל-1 ס"מ) שהתגלו במקרה אצל אישה לפני גיל המעבר וללא תסמינים, ניתן להסתפק במעקב. ידוע כי חלק מהפוליפים הקטנים יכולים לסגת (להיעלם) באופן ספונטני.
• כריתת פוליפ (Polypectomy): זוהי פעולת הבחירה ברוב המקרים, ובפרט:
  • בכל אישה תסמינית (עם דימום או בעיות פריון).
  • בכל אישה לאחר גיל המעבר, גם אם היא א-תסמינית, בשל הסיכון המוגבר לממאירות.
  • בפוליפים גדולים (מעל 1.5 ס"מ).
  • בנשים עם גורמי סיכון לממאירות.
  • בנשים הסובלות מאי-פריון.
• השיטה המודרנית והמומלצת לכריתת פוליפ ברחם היא כריתה היסטרוסקופית לעיתים קרובות אף ללא צורך בהרדמה בגישת see & treat. דרך ההיסטרוסקופ מוחדרים מכשירים זעירים (מלקחיים, מספריים או לולאה חשמלית) אשר תופסים את בסיס הפוליפ וכרותים אותו בשלמותו תחת ראייה ישירה. הפעולה קצרה, בטוחה, וההתאוששות ממנה מהירה ביותר.

חשוב מכל: כל פוליפ שנכרת, ללא יוצא מן הכלל, חייב להישלח לבדיקה פתולוגית (היסטולוגית). הבדיקה הפתולוגית היא הדרך היחידה לקבוע בוודאות את אופיו של הפוליפ ולאשר כי הוא שפיר, או לזהות, במקרים הנדירים, שינויים טרום-סרטניים או סרטניים הדורשים טיפול נוסף.

מאפיין	פוליפ רחמי (Endometrial Polyp)	שרירן רחמי (Leiomyoma)
רקמת מוצא	רירית הרחם (אנדומטריום)	שריר הרחם (מיומטריום)
מבנה	רך, ספוגי, מורכב מבלוטות וסטרומה	מוצק, קשיח, מורכב מתאי שריר חלקה
תסמין עיקרי	דימום בין-וסתי, דימום לא סדיר	דימום וסתי כבד, תסמיני לחץ וכאב
השפעה הורמונלית	רגישות גבוהה לאסטרוגן	תלות באסטרוגן ובפרוגסטרון
סיכון לממאירות	נמוך (עולה עם גיל, דימום וגודל)	נדיר ביותר (סרקומה)
אבחון הדמייתי	סונוהיסטרוגרפיה (SIS)	אולטרסאונד רגיל, MRI
טיפול הבחירה	כריתה היסטרוסקופית	מגוון (מעקב, תרופות, כריתה, אמבוליזציה)

סיכום

פוליפ רחמי הוא ממצא גינקולוגי שכיח ביותר, המהווה את אחד הגורמים העיקריים לדימום רחמי לא תקין בכל הגילאים, ובעל השלכות אפשריות על פריון. בעוד שרובם המכריע של הפוליפים הם שפירים, קיומו של סיכון קטן אך משמעותי לממאירות, במיוחד בנשים מבוגרות וסימפטומטיות, מחייב התייחסות רצינית ובירור הולם. הטכנולוגיה המודרנית, ובראשה ההיסטרוסקופיה, חוללה מהפכה בגישה לפוליפים. היא מאפשרת אבחון מדויק וטיפול יעיל ובטוח בפעולה אחת, קצרה וזעיר-פולשנית ("See and Treat"), תוך מתן תשובה פתולוגית ודאית והשבת השקט הנפשי ואיכות החיים למטופלת.