שרירן ברחם (מיומה): האתגר השפיר הנפוץ ביותר בגינקולוגיה – אבחון, טיפול וגישות מודרניות

מבוא: מהו שרירן ברחם?

שרירן ברחם, המכונה גם מיומה (Myoma) או ליומיומה (Leiomyoma), הוא הגידול השפיר (לא-סרטני) הנפוץ ביותר בקרב נשים בגיל הפוריות. מדובר בגידול מוצק העשוי מרקמת שריר חלקה ורקמת חיבור סיבית, המתפתח בדופן הרחם. שכיחותם של שרירנים כה גבוהה, עד כי ההערכה היא שבין 70% ל-80% מהנשים יפתחו שרירן אחד או יותר במהלך חייהן עד גיל 50, אם כי ברובן המכריע הוא לא יגרום לתסמינים כלל ולא יצריך טיפול.

למרות שכיחותם, ולמרות היותם שפירים כמעט תמיד (הסיכון להתמרה ממאירה לגידול הנקרא ליומיוסרקומה הוא נדיר ביותר, פחות מ-1 ל-1,000), שרירנים יכולים להשפיע באופן משמעותי על איכות חייה של האישה. הם מהווים את הסיבה השכיחה ביותר לכריתות רחם (היסטרקטומיה) וגורמים לתחלואה ניכרת המתבטאת בדימומים קשים, כאבים, לחץ באגן והשפעות על הפריון.

הבנת האטיולוגיה, הסיווג, התסמינים ומגוון אפשרויות הטיפול העומדות כיום בפני נשים הסובלות משרירנים סימפטומטיים, היא אבן יסוד ברפואת נשים המודרנית, המאפשרת מתן טיפול מותאם אישית השם דגש על שיפור איכות החיים ושימור הפוריות במידת האפשר.

אטיולוגיה: מדוע נוצרים שרירנים?

הסיבה המדויקת להיווצרות שרירנים אינה ידועה לאשורה, אך מחקרים רבים מצביעים על שילוב של מספר גורמים מרכזיים:

1. גורמים הורמונליים: שרירנים נחשבים לגידולים תלויי-הורמונים. רקמת השרירן מכילה קולטנים (רצפטורים) להורמוני המין הנשיים, אסטרוגן ופרוגסטרון, בכמות גדולה יותר מאשר רקמת שריר הרחם התקינה. הורמונים אלו, המופרשים מהשחלות במהלך שנות הפוריות, מעודדים את צמיחת השרירנים. תלות זו מסבירה מדוע שרירנים מופיעים לאחר קבלת הווסת הראשונה, נוטים לגדול במהלך ההיריון (עת רמות ההורמונים גבוהות במיוחד), ובדרך כלל מתכווצים וקטנים לאחר גיל המעבר (מנופאוזה), כאשר ייצור ההורמונים בשחלות פוסק.
2. גורמים גנטיים: קיימת נטייה גנטית ומשפחתית ברורה. לאישה שאמה או אחותה סבלו משרירנים יש סיכון גבוה פי שלושה לפתח אותם בעצמה. כמו כן, נמצאו שינויים גנטיים (מוטציות) ספציפיים בתאי השרירן, השונים מהתאים התקינים של דופן הרחם.
3. מוצא אתני: שרירנים שכיחים ונוטים להיות גדולים ומרובים יותר בנשים ממוצא אפרו-אמריקאי בהשוואה לנשים ממוצא קווקזי.
4. גורמי גדילה: חומרים שונים בגוף, כגון פקטורי גדילה דמויי-אינסולין (IGF – Insulin-like growth factors), עשויים להשפיע על התפתחותם וצמיחתם של שרירנים ברחם.

סיווג שרירנים על פי מיקומם

התסמינים, ההשלכות הקליניות ואפשרויות הטיפול בשרירנים תלויים באופן קריטי לא רק בגודלם ובמספרם, אלא בעיקר במיקומם בדופן הרחם. ניתן לסווג אותם לשלוש קבוצות עיקריות:

• שרירנים תת-ריריים (Submucosal Myomas): אלו הם השרירנים הגדלים ממש מתחת לרירית הרחם (אנדומטריום) ובולטים אל תוך חלל הרחם. גם כאשר הם קטנים, מיקומם גורם לעיוות של חלל הרחם ולהגדלת שטח הפנים של הרירית. לכן, סוג זה הוא הגורם המשמעותי ביותר לדימום וסתי כבד (מנורגיה) וכן לקשיים בכניסה להריון ולהפלות חוזרות, בשל הפרעה להשתרשות העובר.
• שרירנים תוך-דפניים (Intramural Myomas): זהו הסוג השכיח ביותר. שרירנים אלו גדלים בתוך העובי של דופן שריר הרחם. כשהם קטנים, הם לרוב א-סימפטומטיים. כאשר הם גדלים, הם יכולים לגרום להגדלת הרחם, לתסמיני לחץ, לכאבים ולהגברת הדימום הווסתי על ידי הפרעה ליכולת ההתכווצות של הרחם.
• שרירנים תת-נסיוביים (Subserosal Myomas): שרירנים אלו צומחים על הדופן החיצונית של הרחם ובולטים לכיוון חלל הבטן והאגן. הם לרוב אינם משפיעים על הדימום הווסתי או על הפוריות, אך כשהם מגיעים לגדלים משמעותיים, הם הגורם העיקרי ל"תסמיני לחץ" (Bulk Symptoms) על איברים סמוכים, כמו לחץ על שלפוחית השתן הגורם לתכיפות במתן שתן, או לחץ על המעי הגס הגורם לעצירות ותחושת מלאות.

לשלוש קבוצות אלו קיימות תת-קטגוריות, כגון שרירן על גבעול (Pedunculated), שהוא שרירן תת-רירי או תת-נסיובי המחובר לרחם באמצעות גבעול דק. שרירן כזה עלול לעבור תסביב (Torsion) סביב צירו, מצב הגורם לחסימת אספקת הדם אליו ומתבטא בכאב בטן חריף המצריך התערבות דחופה.

תסמינים (סימפטומים) של שרירנים

חשוב להדגיש שוב: רוב הנשים עם שרירנים הן א-סימפטומטיות. כאשר מופיעים תסמינים, הם נובעים בעיקר מגודלם, מספרם ומיקומם של השרירנים, ויכולים לכלול:

• דימום רחמי לא תקין: זהו התסמין הנפוץ ביותר. הוא מתבטא בווסת כבדה וממושכת (מנורגיה), לעיתים עם קרישי דם גדולים. הדימום הכרוני עלול להוביל לאנמיה מחוסר ברזל, שתתבטא בעייפות, חולשה, קוצר נשימה במאמץ וחיוורון.
• תסמיני לחץ: תחושת כבדות, לחץ או מלאות באגן ובבטן התחתונה. לחץ על שלפוחית השתן יכול לגרום לצורך תכוף ודחוף במתן שתן, ואף לקושי בריקון מלא של השלפוחית. לחץ על הרקטום יכול לגרום לעצירות וכאב בעת יציאה.
• כאב: כאבי מחזור חזקים מהרגיל (דיסמנוריאה), כאב גב תחתון, כאב אגני כרוני או תחושת אי נוחות. כאב חד וחריף עלול להצביע על דגנרציה (נמק) של שרירן גדול שאספקת הדם אליו אינה מספקת, או על תסביב של שרירן על גבעול.
• השפעה על פריון והריון: שרירנים, בעיקר תת-ריריים או תוך-דפניים המעוותים את חלל הרחם, עלולים להפריע למסע הזרע, לחסום את פתחי החצוצרות, או לפגוע בתהליך ההשתרשות של העובר. במהלך הריון, שרירנים גדולים מעלים את הסיכון להפלות, לידה מוקדמת, מצגים פתולוגיים של העובר (כגון מצג עכוז), ודימום מוגבר לאחר הלידה.
• הגדלה של היקף הבטן: במקרים של שרירנים גדולים מאוד, הרחם יכול להגיע לגודל של הריון מתקדם, ולגרום להגדלה נראית לעין של הבטן.

אבחון שרירנים

האבחון מתחיל בדרך כלל מתלונות המטופלת וחשד שעולה בבדיקה גינקולוגית, בה ניתן לעיתים למשש רחם מוגדל ובעל מבנה לא סדיר. האבחנה מאושרת ומפורטת באמצעות בדיקות הדמיה:

1. אולטרסאונד אגני: זוהי בדיקת הבחירה הראשונית והנפוצה ביותר. היא יכולה להתבצע דרך דופן הבטן (בטני) או דרך הנרתיק (וגינלי). האולטרסאונד הוגינלי מספק תמונה מדויקת יותר של הרחם ומאפשר מדידה ומיפוי של השרירנים.
2. סונוהיסטרוגרפיה (הידרוסונוגרפיה): בדיקת אולטרסאונד ייעודית בה מזליפים תמיסת מלח (סליין) לחלל הרחם. הנוזל מפריד בין דפנות הרחם ומאפשר הדגמה מצוינת של הגבול בין רירית הרחם לשרירנים, והיא יעילה במיוחד להערכת שרירנים תת-ריריים.
3. היסטרוסקופיה אבחנתית: כפי שתואר במאמר הקודם, זוהי פרוצדורה המאפשרת הסתכלות ישירה אל תוך חלל הרחם. היא מהווה את "תקן הזהב" לאבחון מדויק של שרירנים תת-ריריים ולעיתים גם לטיפול בהם באותה הפעולה.
4. דימות תהודה מגנטית (MRI): בדיקה זו מספקת את התמונה המפורטת והמדויקת ביותר של האגן. היא אינה בדיקת שגרה, אך משמשת במקרים מורכבים, לפני ניתוחי כריתת שרירנים (מיומקטומיה) מורכבים לתכנון הניתוח, או כדי להבדיל בין שרירן ברחם לבין מצבים נדירים אחרים.

דרכי הטיפול בשרירנים: ממעקב ועד ניתוח

החלטת הטיפול בשרירנים היא החלטה מורכבת המותאמת אישית לכל אישה, ותלויה במספר גורמים קריטיים: חומרת התסמינים, גיל האישה, רצונה לשמר את הרחם והפריון, וגודלם, מספרם ומיקומם של השרירנים.

1. מעקב בלבד (Watchful Waiting):

עבור הרוב הגדול של הנשים הא-סימפטומטיות, או עם תסמינים קלים מאוד, הגישה המומלצת היא מעקב בלבד. אין צורך לטפל בשרירן רק משום שהוא קיים. המעקב יכלול בדרך כלל בדיקה גינקולוגית ובדיקת אולטרסאונד אחת לשנה.

2. טיפול תרופתי:

מטרת הטיפול התרופתי היא להקל על תסמינים, בעיקר דימום, ולא להעלים את השרירנים.

• טיפולים הורמונליים: גלולות למניעת הריון או התקן תוך-רחמי הורמונלי (כגון "מירנה") יכולים להפחית משמעותית את כמות הדימום הווסתי ואת כאבי המחזור.
• חומצה טרנאקסמית (הקסקפרון): תרופה לא-הורמונלית הנלקחת רק בימי הווסת ומפחיתה את הדימום על ידי השפעה על מנגנון קרישת הדם.
• אנלוגים של GnRH (כמו לופרון, דקפפטיל): תרופות הניתנות בזריקות ומשרות מצב דמוי-מנופאוזה הפיך. הן גורמות לירידה דרמטית ברמות האסטרוגן, מה שמוביל להתכווצות משמעותית של השרירנים (עד 50% מנפחם). שימושן מוגבל בזמן (לרוב עד 6 חודשים) עקב תופעות לוואי של גיל המעבר (גלי חום, יובש נרתיקי, ירידה בצפיפות העצם). הן משמשות בעיקר כטיפול מקדים לניתוח, במטרה להקטין את השרירן, להפחית את הדימום ולאפשר ניתוח קל ובטוח יותר.

3. פרוצדורות זעיר-פולשניות (שימור הרחם):

• אמבוליזציה (צנתור) של עורקי הרחם (Uterine Artery Embolization – UAE): פרוצדורה המבוצעת על ידי רדיולוג פולשני. דרך צנתר המוחדר לעורק במפשעה, מגיעים לעורקים המספקים דם לרחם ומזריקים חלקיקים זעירים החוסמים את אספקת הדם לשרירנים. חסימה זו גורמת לנמק והתכווצות של השרירנים. זוהי אופציה יעילה מאוד לטיפול בדימום ובתסמיני לחץ, אך השפעתה על פריון עתידי עדיין נחקרת ואינה מומלצת כקו ראשון לנשים המתכננות הריון.
• אולטרסאונד ממוקד בהנחיית MRI (MRgFUS): טכנולוגיה לא-פולשנית בה גלי אולטרסאונד ממוקדים משמשים לחימום והרס תרמי של רקמת השרירן, תחת הדמיית MRI בזמן אמת. זמינותה מוגבלת והיא מתאימה לסוגים ספציפיים של שרירנים ברחם.

4. טיפול כירורגי:

• כריתת שרירנים (מיומקטומיה – Myomectomy): ניתוח שמטרתו להסיר את השרירנים בלבד, תוך שימור הרחם. זוהי אפשרות הבחירה לנשים סימפטומטיות המעוניינות לשמר את הפוריות. הגישה הניתוחית תלויה במיקום ובגודל השרירנים:
  • גישה היסטרוסקופית: לשרירנים תת-ריריים. מתבצעת דרך הנרתיק וצוואר הרחם, ללא חתכים חיצוניים.
  • גישה לפרוסקופית/רובוטית: ניתוח זעיר-פולשני דרך מספר חתכים קטנים בדופן הבטן. מתאימה לשרירנים תוך-דפניים ותת-נסיוביים. מאפשרת החלמה מהירה יותר בהשוואה לניתוח פתוח.
  • גישה בטנית (פתוחה): ניתוח דרך חתך בדופן הבטן התחתונה (דומה לניתוח קיסרי). נשמרת למקרים של שרירנים מרובים, גדולים מאוד או במיקום מורכב.
• כריתת רחם (היסטרקטומיה – Hysterectomy): זהו הטיפול היחיד שהוא דפיניטיבי ומרפא לחלוטין את בעיית השרירנים, מכיוון שהם לא יכולים לצמוח חזרה. זוהי אופציה מצוינת לנשים שסובלות מתסמינים קשים, אינן מתכננות הריונות נוספים, ומיצו או אינן מתאימות לאפשרויות טיפול אחרות. ניתן לבצע את הכריתה בגישות שונות (וגינלית, לפרוסקופית, בטנית).

סיכום: לקראת טיפול מותאם אישית

שרירנים ברחם הם מצב קליני מורכב, המציג פנים רבות – מנוכחות שקטה שאינה דורשת כל התייחסות, ועד למצב הגורם לתסמינים קשים הפוגעים אנושות באיכות החיים. העידן המודרני ברפואת נשים מציע קשת רחבה של פתרונות, החל ממעקב פשוט, דרך טיפולים תרופתיים והליכים זעיר-פולשניים משמרי-רחם, וכלה בניתוחים מסורתיים. המפתח להצלחה הטיפולית טמון בדיאלוג פתוח בין האישה לרופא/ה המטפל/ת, בהבנה מעמיקה של התסמינים, המטרות ושאיפות החיים של המטופלת (ובעיקר הרצון בפריון), ובחירה מושכלת של הטיפול המתאים ביותר מתוך המגוון הקיים. בזכות גישה מותאמת אישית זו, ניתן להציע כיום כמעט לכל אישה הסובלת משרירנים פתרון יעיל שישפר את בריאותה ואיכות חייה.